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携手杂志约稿

发布时间:2014-01-26

艾滋病常见并发症的治疗

   上一期我们谈到艾滋病患者常见的呼吸系统机会性感染和消化系统机会性感染的临床表现,诊断与治疗的原则,对于肺孢子菌肺炎,细菌性肺炎,肺结核,CMV性肺炎,其他真菌性肺炎,口腔念珠菌病,霉菌性食道炎,CMV性食道炎、肠炎,隐孢子虫感染等进行了介绍,可见由于艾滋病患者机体免疫力下降,可以感染多种病原,如细菌,病毒,真菌,结核菌,寄生虫等,使得临床表现多种多样,诊治起来有一定困难,而且往往患者就诊时首先想到去综合医院就诊,有时按常规处理,往往不能奏效,才会想到进一步检测患者免疫功能,进而想到检测抗HIV抗体等,如果阳性则进一步转诊至我院治疗,因此,在这一期中,我们将进一步举例说明,从患者病史,就诊经过以及诊断思路进行分析,因为患者表现多种多样,举例只是给大家一个诊治的思路,不能一概而论,应该具体情况具体分析,同时希望通过举例对大家有一定的帮助和了解。

病例1:患者王某某,男性,30岁,2个月前无明显诱因出现低热,体温在37.5摄氏度左右,伴咳嗽,咳痰,痰量少,起初自认为支气管炎,未重视,逐渐地,患者出现胸闷,憋气,进行性加重,尤其活动后明显,去综合医院就诊,曾按照支气管哮喘诊治,病情未缓解,做胸部增强CT示双肺间质性肺炎改变,血气分析提示低氧血症,进一步查抗HIV阳性,考虑HIV感染,转至我院进一步诊治。结合患者隐匿起病,有发热,咳嗽少痰,逐渐发生的运动后呼吸困难以及影像学检查,血气分析等,考虑肺孢子菌肺炎,予以复方新诺明治疗及吸氧对症,患者病情逐渐缓解。由此可见,艾滋病患者常常以肺孢子菌肺炎做为首发疾病发病,逐渐出现的运动后呼吸困难是我们需要警惕该病的主要症状,尤其是那些无心脏病疾患的中青年患者,在出现该症状时更要想到该疾病,同时需要结合患者低热,干咳少痰,以及胸部增强CT检查的特异性表现,首先想到该疾病,进一步检查血气分析,CD4细胞计数及乳酸脱氢酶检查等,有条件的话进行支气管镜检查,行肺泡灌洗液病理及免疫学检查进一步寻找病原,如果无条件做,可以予以复方新诺明诊断性治疗,常常患者在诊治过程中,外院已予以广谱抗生素治疗无效,一旦予以复方新诺明治疗,病情很快得到明显改善,但患者发生该病时免疫力低下,常常合并细菌性肺炎或其他真菌性肺炎,CMV性肺炎等,需要兼顾上述病原菌的治疗,行痰液检查,血的CMV抗原抗体及核酸的检查对病原的鉴别诊断有重要的指导意义。

病例2:患者李某某,女性,28岁,因间断发热3个月,伴乏力,食欲不振,盗汗,咳嗽,咳痰,体重下降,起初发热以中低度发热为主,后期以高热为主,午后开始发热,无明显畏寒,寒战,晨起体温有所下降,夜间出汗明显,曾在当地诊治,予以抗生素治疗,效果欠佳,为进一步诊治来我院,患者10年前有输血史,近3年经常感冒,反复口腔溃疡,半年前因胃痛做胃镜,检查前查抗HIV抗体阳性,当时未检查CD4细胞计数。查体:患者消瘦贫血貌,颈部可触及数个肿大淋巴结,活动可,无明显触痛,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心腹部查体未见异常。结合患者流行病学史,既往史提示患者近几年有免疫力下降的相关表现,抗HIV抗体阳性,考虑已至艾滋病期,依据目前临床表现,高度怀疑播散性肺结核和淋巴结结核可能性,需要做的检查包括痰抗酸染色涂片,痰结核培养,血沉,血结核培养,胸部增强CT,淋巴结穿刺病理检查,CD4细胞计数等,尤其是胸部增强CT和淋巴结穿刺病理检查对于诊断有重要的指导意义,另外需警惕有无头痛,恶心呕吐等表现,警惕结核性脑膜炎的发生。对于来自南方的患者,需要进行鉴别的疾病还有特殊真菌感染如马尔尼菲青霉菌病,两者临床表现非常相似,同样没有特异性,应反复进行血真菌培养,以及淋巴结穿刺病理检查对于后者进行病原诊断有帮助,如果有皮疹,应作皮肤病理活检寻找病原依据。

病例3:患者刘某某,男性,31岁,2月前出现吞咽时疼痛,胸骨后及胃部烧灼感,伴恶心,食欲不振,一直以为是胃部疾病,服用中药对症,效果差,外院做胃镜检查示霉菌性食道炎,进一步查抗HIV抗体阳性,以HIV感染转来我院,患者较年轻,无明确的流行病学史,知道该病时心理打击较大,有寻死觅活的想法,经过多方劝导,患者重新鼓起生活的勇气面对疾病,经过积极抗真菌治疗,患者消化道症状好转,比较顺利的开始高效抗逆转录病毒治疗(HAART),目前情况相当稳定。由此可见,该病隐匿起病,以消化道症状为主要表现,吞咽困难和疼痛是较突出的症状,如果出现上述表现,应该想到该疾病,进一步做胃镜检查,典型的镜下表现可以明确诊断,如果出现霉菌性食道炎,说明患者已至艾滋病期,抗真菌治疗效果明显,尽快启动抗病毒治疗改善患者的免疫状态减少机会性感染的发生具有非常重要的意义。

病例4:患者朱某某,男性,33岁,腹泻3个月,每天大便3次以上,最多时可到每天10余次,为黄色稀水便,偶有血便,无发热,腹痛,自服消炎止泻药略有缓解,大便常规检查未见异常,外院行肠镜检查前查抗HIV抗体阳性,为进一步诊治转至我院,肠镜检查及病理组织检查对于明确诊断有一定的帮助,结合患者慢性腹泻超过1个月,以黄色稀水便为主,无腹痛,发热,首先考虑隐孢子虫感染的可能性,但需要鉴别其他机会性病原体感染导致的腹泻,如CMV性肠炎,空肠弯曲菌性肠炎,真菌性肠道感染,肠道阿米巴病等,前两种病原体引起的腹泻为侵袭性感染性腹泻,以血水样便为主,伴腹痛,发热,肠镜病理检查对于CMV性肠炎的诊断具有指导意义,便培养,便常规的异常对于空肠弯曲菌性肠炎有指导意义,便涂片检查见到真菌菌丝和便培养对于真菌性肠道感染有指导意义,肠道阿米巴病主要以果酱样大便,恶臭为主要表现,通过便找阿米巴滋养体和包囊,肠镜病理检查等对于病原诊断有意义。

病例5:患者孟某某,女性,40岁,5年前因车祸有过输血史,1年前在当地做HIV筛查时查出抗HIV抗体阳性,近一个月患者出现发热,体温38摄氏度左右,午后为主,夜间盗汗明显,体重下降10斤,咳嗽咳痰不明显,为进一步诊治来院,查体:患者轻度贫血貌,浅表淋巴结未触及,心肺腹查体未见异常,入院后检查血沉快,胸片示右肺上叶炎性病变,高度怀疑肺结核,予以PPD皮试检查,结核抗体,痰抗酸染色涂片,胸部增强CT检查等,PPD皮试阳性,胸部增强CT示肺结核改变,予以积极抗结核治疗,患者症状缓解,抗结核治疗有效,患者CD4细胞计数为358个/ul,因肺结核为艾滋病指征性疾病,不管CD4细胞计数多少,患者已至艾滋病期,鉴于CD4细胞计数较高,可以先进行抗结核治疗,病情稳定后启动抗病毒治疗。

通过上述举例,需要我们注意的是艾滋病患者机体免疫力下降后出现的机会性感染可以多系统,多部位,而呼吸系统,消化系统是最常见的两大发病部位,临床表现特异性不高,患者早期往往忽视及时就诊的重要性,即使就诊首先去综合医院就诊,如果没有注意到患者的流行病学史,综合医院的医生就按常规进行处理,如果效果不明显或影像学检查有一些常规不能解释的表现时或做侵袭性检查前筛查时,才会想到HIV感染/艾滋病的可能性。同时我们应该注意的是无心血管病史的中青年患者出现活动后胸闷憋气要及时做胸部增强CT检查,血气分析,对于早期发现肺孢子菌肺炎有很大的帮助;另外,对于伴有浅表淋巴结肿大的患者及时行淋巴结穿刺病理检查对于病原的诊断也有很大的帮助;腹泻是艾滋病患者常见的临床表现,它可以是艾滋病体质性疾病,也可以由机会性病原体感染引起,便常规,便涂片,便培养以及便找特殊病原体的检查方法,尤其是肠镜病理组织学检查对于诊断有帮助;HIV/TB混合感染在艾滋病患者中非常常见,在HIV感染早期,临床表现与HIV阴性的肺结核患者无差异,而到艾滋病晚期,往往以播散性肺结核及肺外结核多见,因此对于发热时间较长,抗生素治疗效果欠佳,伴有消瘦,盗汗,贫血的患者应高度警惕结核感染,进行结核相关的检查利于进一步诊断和治疗。

因此,掌握常见机会性感染的临床表现很重要,因在中青年患者发病多见,相应的流行病学史,现病史,既往史的采集,以及相应的查体,实验室和影像学检查对寻找病原学诊断依据有一定的指导意义,对常见机会性感染的诊断和治疗才可以做到有的放矢。当然,艾滋病患者免疫力低下,发生的机会性感染往往不是单一病原体的感染,可以是多种病原,多部位感染,或者呈全身播散性,需要进行相应的鉴别和分析,仔细查体和完善检查很重要,尤其是寻找病原的检查对于指导患者的治疗更重要。今后应注重病原学方面的实验室检查手段的应用,做到明确诊断,及时治疗,改善患者预后。

        首都医科大学附属北京地坛医院感染一科主任医师  郜桂菊

                                                 2011-11-29

 

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