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携手杂志约稿

发布时间:2014-01-27

艾滋病患者常见并发症的治疗(续)

上一期我们就艾滋病患者常见的呼吸系统机会性感染和消化系统机会性感染的临床表现进一步举例说明,从患者病史,就诊经过以及诊断思路进行分析,希望通过举例给大家一个诊治的思路。在这一期中,我们要介绍艾滋病患者常见的神经系统机会性感染以及眼部机会性感染的临床表现,诊治原则。再一次说明艾滋病患者由于机体免疫力下降,可以造成多部位,多系统的机会性感染,同样,由于每个患者有其个体差异性,因此在临床诊治过程中,仍需要根据患者的具体临床情况进行具体的,有针对性地分析,在此所作的指导是想让大家掌握艾滋病常见并发症诊治的原则,希望能对大家有一定的帮助。

1.艾滋病患者常见的神经系统机会性感染有哪些?

艾滋病患者常见的神经系统机会性感染包括隐球菌脑膜炎,结核性脑膜炎,弓形体脑病,进行性多灶性脑白质病等。

1)隐球菌脑膜炎的临床表现有哪些?如何治疗?

临床表现:多为亚急性和慢性起病,起病时间在2周以上,少数为急性起病,大多病程迁延,进展缓慢。早期有不规则低热,体温一般为37.5~38摄氏度,或表现为轻度间隙性头痛,而后逐渐加重,出现阵发性头痛伴恶心,频繁呕吐等颅内高压症状,视物模糊。部分患者有不同程度意识障碍,意识障碍在数日内会进展迅速,很少见明显脑膜刺激征:如颈项强直,克氏征、布氏征阳性等。约有1/3的患者有视神经、动眼神经、展神经、面神经及听神经等脑神经损害,其中以视神经受损最为多见,出现视力下降以至失明。少数患者可有癫痫发作、精神异常、偏瘫、共济失调等。需要进行腰椎穿刺及脑脊液墨汁染色及隐球菌抗原检测进一步确诊。

目前治疗隐球菌脑膜炎的方法包括:1)原发病的治疗即积极抗HIV治疗,即HAART治疗;2)抗真菌药物治疗,是治疗病原的关键治疗,隐球菌脑膜炎的抗真菌治疗绝大多数学者倾向于联合用药,常用的抗真菌联合用药方案有:两性霉素B(AmB)联合5-氟胞嘧啶(5-FC)、氟康唑(FCZ)[或伊曲康唑(ICZ)]联合5-FC两种,已有研究证实上述方案有协同和/或相加作用。近期美国隐球菌脑膜炎治疗指南中建议,免疫功能低下患者(如器官移植,艾滋病患者等),疗程要相应延长,一般主张在急性期AmB 0.7~1.0 mg/(kg·d)治疗2周,然后FCZ 400~800 mg/d,治疗8~l0周,并根据以后病情继续口服FCZ 200 mg/d至6~12个月。AmB的新剂型即两性霉素B脂质体疗效好且不良反应小,适于不能耐受AmB毒性反应的患者。另一种联合方案:临床应用FCZ 400 800 mg/d与5-FC 100 mg/(kg·d)联合治疗隐球菌脑膜炎有效,但因患者的脑脊液转阴时间比AmB长、早期病死率高,不主张作为首选方案,可作为AmB无效或不能耐受AmB患者的替代方案。3)对症治疗:颅内高压应进行降颅压处理,患者常因显著颅内高压而导致脑疝,当甘露醇、甘油果糖、速尿等降颅压药物不能控制颅内高压时,采用去骨瓣减压术和脑室引流术(脑室扩大的情况下)等手术治疗可取得好的效果。但腰椎穿刺检查或减压要慎重,以防脑疝发生。

2)、结核性脑膜炎的临床表现有哪些?如何治疗?

典型结脑的临床表现可分为三期:

前驱期(早期)1 2周,一般起病缓慢,在原有结核病基础上,出现性情改变,如烦躁、易怒、好哭,或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁,两眼凝视,食欲不振、消瘦,并有低热,便秘或不明原因的反复呕吐。可出现头痛,初可为间歇性,后持续性头痛。

脑膜刺激期(中期)1 2周 主要为脑膜炎及颅内压增高表现。低热,头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状,可有感觉过敏,逐渐出现嗜睡、意识障碍。若病情继续发展,则进入昏迷状态,可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累表现,最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪,多为单侧受累,表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大,眼底检查可见视神经炎,视乳头水肿,脉络膜可偶见结核结节。

晚期(昏迷期)1 2周 意识障碍加重反复惊厥,神志进入半昏迷、昏迷状态,瞳孔散大,对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失钠综合征、低钾血症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上,终因呼吸循环衰竭而死亡。

同样需要进行腰椎穿刺及脑脊液相关检查进行进一步明确,血或脑脊液的结核培养有利于病原诊断。

治疗:注意休息,加强营养;积极控制炎症,抗结核治疗:联合使用易透过血脑屏障的抗结核药物,强化治疗阶段用异烟肼(INH+利福平(RFP+吡嗪酰胺(PZA+链霉素(SM),34个月,巩固治疗阶段继用INH+RFP 9个月,或脑脊液正常后6个月,总疗程不少于12个月;控制颅内高压:1.肾上腺皮质激素可迅速减轻结核中毒症状,抑制炎症渗出,改善毛细血管通透性,减轻脑水肿,降低颅内压,且可减轻粘连和脑积水的发生。常用泼尼松(强的松),剂量20~40mg/天,顿服。2).20%甘露醇降颅压。3.对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者,用药物降颅压无效或疑有脑疝者,应行侧脑室引流术。

3)弓形体脑病的临床表现有哪些?如何治疗?

临床表现:弓形体脑病由潜伏感染的弓形虫再激活引起,弓形虫是一种细胞内寄生虫,具有中枢神经系统亲和力,该病是一种可能危及生命的疾病,其临床表现与病变的位置有关,可在几天之内出现急性或极急性发病,主要症状包括局灶性神经功能缺损,如麻痹、言语困难或感觉缺失,早期常常出现精神紊乱综合征,也可以以癫痫为首发症状,很少有典型脑膜炎症状。头痛伴发热或低热时应高度怀疑该病。

治疗:分为急性期治疗和维持治疗。急性期治疗首选磺胺嘧啶联合乙胺嘧啶,磺胺嘧啶每次2~3片(500mg/片),每日4次;乙胺嘧啶每次2片(25mg/片),每日2次,3天后减少一半的剂量,另加亚叶酸3片/周(15mg/片)。或急性期首选克林霉素联合乙胺嘧啶,克林霉素每次600mg,每日4次,乙胺嘧啶及亚叶酸剂量同前。维持治疗:同急性期治疗方案,但剂量减半;也可选用复方新诺明2片,每日一次维持治疗。如果CD4>200/µl超过6个月,可停止治疗。

   4)进行性多灶性白质脑病(PML)的临床表现有哪些?如何治疗?

        临床表现:PML是一种严重的中枢神经系统脱髓鞘疾病,由JC病毒引起,由于脱髓鞘发生的部位多样,PML的症状广泛,但有一些共同特点,认知障碍的范围可从轻度注意力集中障碍到痴呆,局灶性神经病变也十分典型,单侧瘫痪和轻瘫极为常见,还可见语言甚至视力障碍,共济失调,癫痫发作。而感觉缺失,发热,头痛罕见,需与弓形体脑病相鉴别。

        治疗:PML缺乏有效治疗方法,α-干扰素对自然杀伤细胞有激活作用,可试用于本病治疗。病程通常持续数月,80%的病人在9个月内死亡。主要以对症、支持治疗为主,防治并发症,治疗原发病即HAART治疗,提高机体免疫功能。早期应用阿糖胞苷可能有控制病情、抑制病毒的作用,剂量2mg/Kg,静脉滴注,每天1次,连用5天,每4周重复一次。阿昔洛韦,西多福韦可以试用,效果不肯定。

4.艾滋病患者常见的眼部机会性感染有哪些?临床表现?治疗?

艾滋病患者常见的眼部机会性感染主要是巨细胞病毒(CMV)性视网膜炎,常常是导致艾滋病患者失明的主要原因,是艾滋病指征性疾病,常发生于CD4<50/µl的艾滋病晚期患者。

临床表现:发生任何急性或极急性的视力障碍,如视物模糊或飞蚊症,特别是单侧的,应该立即进行眼科检查,视力损害通常是因视网膜脱离或黄斑部水肿引起,视野缺损比较常见,而眼睛疼痛、烧灼感、眼泪增多和眼结膜刺激症状不典型,巨细胞病毒性视网膜炎可导致患者视力不可逆性下降,严重者双眼视物不见。许多病人伴有全身症状如发热和体重减轻等。眼底镜检查具有特征性改变:患者双或单眼后极部视网膜沿血管弓周围散在黄白色乳酪状混浊,其大小不一,初边缘模糊,可为絮状淡灰色,逐渐融合扩大为片状达眼底周边部,可同时见新旧斑。视网膜水肿,黄斑区可见星芒状渗出。屡见闭塞性血管炎,动静脉阻塞,血管周围炎或中央动脉闭塞,中央静脉阻塞,伴有后极部、全视网膜火焰状出血,渗出与片状出血同时出现时呈碎乳酪与蕃茄酱样眼底,也可见Roth出血斑。荧光血管造影见微血管异常, 沿颞上、颞下血管弓血管渗漏、闭塞,大片视网膜区域没有血流灌注。病变恶化可发生视乳头水肿、视神经炎、视神经萎缩、渗出性视网膜脱离致视力丧失,但玻璃体较少累及或仅轻度玻璃体炎。病变退行时大片视网膜萎缩伴有轻度色素紊乱的视网膜瘢痕。

治疗:包括药物治疗与手术治疗两种。(1)药物治疗:主要有以下几种药物。1)更昔洛韦:全身用药采用两阶段疗法即诱导阶段和维持阶段。诱导剂量为5 mg/kg/次,2次/d静脉滴注,两周后改为维持剂量5 mg/kg/次,1次/d,每周静脉滴注5~7d。维持阶段也可口服更昔洛韦,每次500 mg,6次/d,或1000 mg,3次/d。更昔洛韦的主要副作用是骨髓抑制,其他不良反应包括消化系统症状、肝损伤、神经毒性损伤及肾损害。2)膦甲酸钠:诱导期静脉滴注90 mg/kg/次,2次/d,2~3周后改为维持治疗,即1次/d。静脉滴注时应用5%的葡萄糖稀释成12g/L,滴注时间不少于1h。局部可玻璃体注射1200~2400µg,每周1次。膦甲酸的副作用有粒细胞减少、血小板减少、乏力、恶心及皮疹等。3)西多福韦:由于其细胞内的半衰期长,可间歇用药,3~5 mg/kg每周1次静脉滴注,2周后改为隔周1次。西多福韦最主要的不良反应是肾毒性,故用药期间必须静脉补充大量的生理盐水并口服丙磺舒,丙磺舒可以减少西多福韦通过肾脏的排出量。4)福米韦生:作为二线药物,适用于对其他治疗药物不能耐受或疗效不佳的CMV视网膜炎患者,主要用于玻璃体内注射,可给予165µg玻璃体内注药,每周1次,共3周作为诱导治疗,以后每隔1周注射1次进行维持治疗。不良反应主要是前房炎症反应和眼压升高。长期维持治疗可引起CMV耐药,也加重了患者的经济负担,因此,如满足以下条件可考虑中断维持治疗:①视网膜炎必须完全静止(视网膜和脉络膜的瘢痕静止无发展,无边界混浊和视网膜白花,视网膜色素上皮萎缩区扩展不超过750µm);②升高的CD4+T淋巴细胞计数超过100~150/µl至少6个月。(2)手术治疗:视网膜脱离是CMV视网膜炎的常见并发症,其治疗方法包括激光光凝术、巩膜加压术、玻璃体切除术合并注入硅油等。

         首都医科大学附属北京地坛医院感染一科主任医师:郜桂菊

                                                 2012-1-30

 

 

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