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携手杂志约稿

发布时间:2014-01-27

 艾滋病患者常见并发症的治疗(续)

上一期我们就艾滋病患者常见的神经系统机会性感染和眼部机会性感染的临床表现,诊治原则进行了介绍。在这一期中,我们要介绍艾滋病患者常见的皮肤部位的机会性感染以及全身播散性机会性感染的临床表现,诊治原则。再一次说明艾滋病患者由于机体免疫力下降,可以造成多部位,多系统甚至全身播散性的机会性感染,同样,由于每个患者有其个体差异性,因此在临床诊治过程中,仍需要根据患者的具体临床情况进行具体的,有针对性地分析,在此所作的指导是想让大家掌握艾滋病常见并发症诊治的原则,希望能对大家有一定的帮助。

1、艾滋病患者常见的皮肤部位的机会性感染有哪些?临床表现?治疗?

艾滋病患者常见的皮肤部位的机会性感染主要是单纯疱疹和带状疱疹。

1)单纯疱疹的临床表现有哪些?如何治疗?

对于HIV感染者,单纯疱疹病毒(HSV)感染是一个常见问题,严重免疫功能缺陷时容易发生慢性感染,单纯疱疹病毒有两个血清型,HSV-1HSV-2HSV-1主要通过粘膜直接接触(如接吻)而传播,在唇,舌,齿龈或颊粘膜等口周区域引起瘙痒性水疱,HSV-2通过性传播,在阴茎,阴道,外阴和肛门引起疱疹样损伤。疱疹具有瘙痒和烧灼感,涉及口部的感染可影响进食。生殖器或肛门疱疹(直肠炎)时,排尿和排便可十分疼痛,局部淋巴结常肿大。口腔,生殖器或肛周疱疹常可通过临床表现作出诊断,血清学检查对诊断有帮助,如果血清学阴性,可以检查病毒核酸进一步明确。

治疗:无论是外用,口服或全身用药,治疗开始得越早疗效越好。对于免疫功能良好,仅有散在免疫损伤的患者,阿昔洛韦霜剂或油膏外用即可,喷昔洛韦霜剂虽然价格昂贵,疗效与阿昔洛韦相同,且刺激性较小。伴发热,疱疹损伤严重的患者,可以选择全身用药,首选阿昔洛韦,每次400mg,一日五次,或者0.5g,静点,q8h;也可选择伐昔洛韦,每次1g,一日三次;或泛昔洛韦,每次250mg,一日三次。疗程7~14天。

   2)带状疱疹的临床表现有哪些?如何治疗?

       带状疱疹是由以前感染的水痘病毒再次激活引起,随后,病毒在脊神经节中存活终生。即使在免疫功能相对较好的患者,在免疫重建过程中也可见到带状疱疹发作。前驱症状通常为头痛,乏力和畏光,极少伴有发热。受累区域首先出现过度敏感,随后数小时或数日内出现瘙痒和(或)疼痛。疼痛可在皮损数天前出现,皮损通常表现为一个或多个皮区的节段性(通常为单侧性)红斑,伴有疱疹。受损部位破溃通常为出血性,创面逐渐干燥,应保持创面清洁干燥以免发生细菌感染。多个皮区受累通常遗留带状疱疹神经痛,这是一种难治性疼痛综合征,如果疼痛在疱疹痊愈后持续一个月以上,可考虑为疱疹后神经痛。根据皮肤受累的特点可以做出带状疱疹的临床诊断。

       治疗:累及单个神经节段的带状疱疹可在门诊采用口服阿昔洛韦治疗,尽早开始治疗,全身用药对于每一例患者都是必要的,用药剂量需要高于HSV的治疗量,阿昔洛韦,每次800mg,一日五次,或者0.5g,静点,q8h;也可选择伐昔洛韦,每次1g,一日三次;或泛昔洛韦,每次500mg,一日三次,疗程至少7天。

2、艾滋病患者常见的全身播散性机会性感染有哪些?临床表现?治疗?

艾滋病患者常见的全身播散性机会性感染有播散性非典型分支杆菌感染,播散性单纯疱疹,播散性带状疱疹以及播散性结核病等。

1)播散性非典型分支杆菌感染的临床表现有哪些?如何治疗?

    播散性非典型分支杆菌感染的临床表现非特异,当CD4细胞计数低于100/ul时,出现发热,体重减轻和腹泻,腹痛也可以出现,往往伴随血细胞减少,尤其是贫血,说明累及骨髓,淋巴结常常增大,超声显示肝脾肿大,碱性磷酸酶常常升高。通过血培养,骨髓培养,淋巴结穿刺活检病理检查等手段可以寻找病原学依据。

治疗:与结核相似,单一治疗显得不足,首选克拉霉素联合乙胺丁醇联合利福布丁,用药剂量分别为:克拉霉素每次500mg,每日两次;乙胺丁醇每次750mg,每日一次;利福布丁每次300mg,每日一次。由于克拉霉素与抗病毒药物间存在相互作用,可以用阿奇霉素来替代,剂量为每次600mg,每日一次,其他两种药物的剂量同前。过去这种治疗需终身维持,现在普遍认为治疗至6个月,直至CD4计数增加至100/ul以上就足够了。疗效可以通过监测血培养来完成,至少应在治疗8周后呈阴性。每种抗非典型分支杆菌感染的药物都有较高的副作用及药物相互作用的可能性,因此应仔细审查合并用药,有时需要进行剂量调整,甚至存在用药禁忌,需要在治疗过程中多加留意。

2)播散性单纯疱疹病毒感染的临床表现有哪些?如何治疗?

在免疫严重低下的艾滋病患者中可出现播散性单纯疱疹病毒感染,表现为广泛损伤,累及许多脏器,主要包括食道(引起食道炎,食道溃疡),中枢神经系统(引起脑炎),眼睛(引起角膜炎)以及呼吸道(支气管炎,肺炎),出现相应的表现。

1)单纯疱疹病毒性食道炎,食道溃疡时表现为吞咽疼痛和困难,胸骨后烧灼感,恶心呕吐等,胃镜检查可以发现食管远端有小疱、大小不一的钻孔样溃疡,基底有明显充血、水肿,黏膜变脆,触之易出血,进行病理组织学检查可寻找依据,血清学检查及病毒核酸检查对诊断有帮助。(2)单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现:多有口唇或生殖道疱疹史,或此次发病有皮肤、粘膜疱疹。起病急病情重,有上呼吸道感染前驱症状如发热头痛等。脑实质损害表现如意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪等。脑脊液常规检查多数颅内压轻至中度增高;白细胞数(505000×106/L,以淋巴细胞为主,红细胞数增多一般在(501000×106/L之间;蛋白质含量可高于正常,糖和氯化物多数正常。脑电图检查提示有局灶性慢波及癫痫样放电。 影像学检查:CT扫描颞叶或者颞叶为中心波及额叶的低密度病灶是HSE特征性改变。MRI早期T2加权像在颞叶和额叶底面可见边界清楚的高信号区,病毒学检查阳性。(3)单纯疱疹病毒性角膜炎: 单纯疱疹病毒性角膜炎是目前最严重的常见角膜病。由于反复发作,重症病例增多,严重威胁视功能,主要表现为点状或树枝状角膜炎,地图状角膜溃疡,盘状角膜炎、基质坏死性角膜炎、深部溃疡及角膜葡萄膜炎,如果病情控制,炎症吸收,恢复透明,如果炎症加重,会出现组织坏死,遗留后遗症,角膜溃疡愈合,遗留角膜云翳,斑翳,自斑等,角膜溃疡发展,造成后弹力层膨出或溃疡穿孔以致引发眼内感染,眼球萎缩导致失明。血清学检查及病毒核酸检查对诊断有帮助。(4)单纯疱疹病毒性支气管炎,肺炎:单纯疱疹病毒性肺炎的临床表现与其他病毒的下呼吸道感染近似:咳嗽、气急、发热(38.5)、白细胞降低

治疗:需要静脉全身用药,首选阿昔洛韦,剂量10mg/kg/次,或0.5g/,q8h,如果是对阿昔洛韦耐药,可选用膦甲酸钠治疗,40mg/kg/次,q8h。疗程2~3周。

3)播散性带状疱疹的临床表现有哪些?如何治疗?

在免疫缺陷严重的情况下,带状疱疹趋于全身化,除累及一个或多个皮区外,危险情况下,可累及眼睛(影响三叉神经眼支,发生眼部带状疱疹,伴角膜受累)和耳朵(耳带状疱疹),最可怕的是累及视网膜,引起坏死性视网膜炎,累及神经系统(脑膜脑炎,脊髓炎,以及其他脑神经受累等)。

    (1)眼部带状疱疹:常发生于三叉神经之第一支(眼支),分布在有发的头皮、前额与上睑的皮肤;有时也侵犯第二支,病变分布在下眼睑,颊部及上唇。其特点为仅侵犯单侧,止于眼前额的中线形成明显的分界。典型症状为前额和眼睑的皮肤表面出现成簇状,大小不等的水泡,面积不大,伴有眼部疼痛,轻中度的头痛和全身不适。多数病变较轻,经12周逐渐消退,愈后不留瘢痕。极少数形成脓性疱疹,出现溃疡,历经数周结痂脱落,愈后遗留瘢痕组织,影响美观。个别情况下疱疹侵犯角膜,引起视力下降、眼睑下垂等。治疗:局部用1%的龙胆紫,疼痛严重时应用镇痛剂或镇静剂,眼部点0.1~0.2%的疱疹净,散瞳及热敷等,必要时应用抗生素和类固醇激素等。(2)耳部带状疱疹临床表现为耳痛、面瘫及内耳功能障碍,严重者可出现局限性脑膜炎及多发性神经炎。治疗:预防继发细菌感染。不要摩擦患处,避免水疱破裂。可外用中草药或雷夫奴尔湿敷,促使水疱干燥、结痂。忌油腻,多休息。(3). 带状疱疹性脑膜脑炎:为病毒本身直接从脊髓神经前、后根向上侵犯到中枢神经系统,发生变态反应所致。多发生于发疹时或发疹后34d,但亦可发生于发疹以前,大多见于颅神经或颈、上胸脊髓神经节段受侵的病人。表现有头痛、呕吐、惊厥或其它进行性感觉障碍,尚可有共济失调及其它小脑症状等,病理反射阳性。脑脊液中细胞数和蛋白轻度升高,血清中特异性抗体增高,但脑脊液中很难分离出病毒。治疗包括抗病毒治疗,首选阿昔洛韦,剂量10mg/kg/次,或0.5g/次,q8h,如果是对阿昔洛韦耐药,可选用膦甲酸钠治疗,40mg/kg/次,q8h。疗程2~3周。必要时应用激素减轻渗出,减轻疼痛以及止痛对症处理。

    4)播散性结核病的临床表现有哪些?如何治疗?

     随着免疫缺陷进展,分支杆菌血症及淋巴蔓延更常见,导致粟粒性或播散性结核,或局部肺外结核。

     (1)肺外结核:常发生于CD4<200/ul的患者,最常见部位是颈部淋巴结,受感染的淋巴结肿大,质硬,通常没有触痛,易形成脓肿、瘘管,伴发热和全身不适。其次累及神经系统,引起结核性脑膜炎:常有非特异性前驱症状,如头痛、恶心、呕吐,随后体温升高和脑膜刺激征,常涉及基底部脑膜,引起第Ⅲ和Ⅵ对脑神经麻痹,可发生单一肢体无力,半边身无力或双下肢无力轻瘫,以及出现意识丧失和癫痫发作,腰穿检查提示脑脊液压力升高,细胞数升高,蛋白升高,糖和氯化物显著下降等。其他肺外定位包括心包炎,骨关节炎,泌尿生殖道和皮肤结核,有的甚至累及肾上腺引起艾迪生病等。(2)粟粒性或播散性结核,临床表现取决于多个小颗粒病变和病变的位置,发生在肺部引起血行播散性肺结核,胸部X线检查显示微小的结节性阴影,但需要与肺部隐球菌病相鉴别,粟粒性播散性结核可以发生在腹部,累及肝脾。对伴有腹痛和腹水的发热病人,需要与腹膜结核相鉴别。为诊断肺外结核,留取血,骨髓穿刺物,脑脊液,尿液,胸水,心包液以及腹水等标本,进行培养检测,对淋巴结,胸膜,腹膜,关节液及心包进行活组织检查利于肺外结核的诊断,结核的PCR检测也是一种检测手段。治疗方案同肺结核的治疗,四联药物强化治疗2~4个月后,利福平和异烟肼联合治疗至1年。

             首都医科大学附属北京地坛医院感染一科主任医师:郜桂菊

                                                        2012-3-31

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                       

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