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携手杂志约稿

发布时间:2014-01-27

艾滋病患者抗病毒治疗过程中应关注的问题

      高效抗逆转录病毒治疗(HAART)就像一道曙光照亮了艾滋病患者治疗的信念,使得艾滋病病毒能够有效且长期有效地得到控制,使得原先不能治疗的疾病变得可以治疗,且艾滋病患者能够长期病情稳定,其总体发病率及病死率大幅度下降,艾滋病相关的机会性感染及肿瘤的发病率及病死率进一步下降,目前认为高效抗逆转录病毒治疗是艾滋病患者唯一有效的治疗,但需要注意的是HAART是一个长期的治疗,而且是三种或三种以上药物的组合,这就会出现一些不得不面对的问题:如何保证抗病毒治疗的成功?如何保证患者的服药依从性?抗病毒治疗过程中需要监测哪些内容?发生了药物的毒副反应该怎么办?发生了抗病毒治疗失败怎么办?等等,本期就艾滋病患者在抗病毒治疗过程中应关注的问题,进行指导,希望对大家有一定的帮助。

一、什么是抗病毒治疗的成功?如何保证?

抗病毒治疗的成功可以用病毒学,免疫学和临床标准来衡量,首先病毒学的成功是最早的评价指标,是指经过持续的HAART治疗,4周时病毒载量下降1个对数级以上,此后的3~6个月,病毒载量下降到监测不到的水平。之后不久,会发生免疫学的成功,即经HAART治疗3个月后,CD4+T淋巴细胞计数与治疗前相比增加了30%或在治疗第1年后CD4+T淋巴细胞计数增长100/mm3,提示治疗有效。最后通过临床终点的减少作为标准衡量临床的成功,通常基于病毒学和免疫学的成功,即当治疗有效时,临床症状能够缓解,机会性感染的发病率和艾滋病的死亡率可以大大降低,此外体重增加,儿童患者身高,营养及发育状况改善等也是监测的指标,但需注意与在开始抗病毒治疗后最初的3个月内发生的机会性感染和免疫重建炎性反应综合征(IRIS)相鉴别。

影响抗病毒治疗成功的相关因素较多:主要包括4个方面,治疗方案,患者方面,病毒方面以及医生方面。关于治疗方案,抗病毒治疗的最初阶段,即单一用药和二联用药阶段,随着治疗时间的延长,都不同程度地出现了病毒载量的反弹,导致抗病毒治疗的失败,直至HAART的提出,才能够取得病毒载量降至检测不到水平的时间很长久,因此制定合理的治疗方案要从疗效、毒性、便利程度、与其他药物的相互作用,耐药等方面考虑,疗效强大,毒性小,服用方便,不受食物的影响,以及对于其他药物的影响作用小,耐药基因屏障高是我们追求的合理治疗方案的目标,对于抗病毒治疗的成功起着重要的作用;关于患者方面,患者的社会背景,知识程度,对于疾病的认识程度,经济能力,对于抗病毒治疗重要性及服药依从性的重要性的理解及接受程度,决定了患者能否长期持久地坚持服药,同样对治疗的成功起着举足轻重的作用;关于病毒方面,包括病毒含量的高低,是否存在原发或继发耐药,病毒载量越高,意味着抗病毒治疗的时间会长,抗病毒治疗的难度加大,耐药产生的几率越高,影响抗病毒治疗的成功,如果一开始就存在原发耐药,如果没有进行基因检测就开始治疗,就冒着治疗失败的风险,另外,随着治疗时间的延长,病毒会出现基因突变产生继发耐药同样会导致治疗的失败;关于医生方面,医生掌握的专业知识和技能对于抗病毒治疗起着无可替代的作用,医生具备这个疾病相关的专业知识以及处理技能,会根据患者的具体情况制定比较合理的治疗方案,向患者告知服药依从性的重要性,同时知道相关药物的毒副作用,进行监测和处理,让患者感觉抗病毒治疗过程中有人指导就能够坚持,保证治疗取得最大程度的成功。

通过上面的分析,要保证抗病毒治疗的长期成功,需要从多方面进行分析和考虑,制定合理有效、耐受性好的治疗方案,加上患者和医生的相互配合和信任,进行按时的监测,及时发现治疗的失败进行方案的更换是保证抗病毒治疗成功的关键。

二、什么是服药依从性?如何保证良好的服药依从性?

1、服药依从性是指接受,同意并正确地执行治疗方案。

病人依从或不依从性用药对疾病将产生很大的影响,不遵从医嘱往往影响治疗效果,有的甚至增加抗药性或产生不良的药物反应。有资料表明,病人服药不依从性发生率为36%,其中住院病人占9.5%,门诊流动病人占26.5%。不依从性用药的病人,存在于不同年龄和性别,不同职业,不同文化层次和不同体质的人群中,不依从性用药还可能与患者的病理、生理、心理、遗传基因、过敏性特异质及社会因素有关。病人用药不依从性(即随意性)所造成的后果,往往还未引起人们足够的重视。病人用药不依从性的表现有:忘记服药或不按时服药;认为病情好转自动停药;不按规定剂量服药(自行减少剂量或增大剂量);害怕出现不良反应不敢服药;服药有困难而不服药;药物味道、口感不佳不愿服药;认为疗效不好而不服药;由于药价较贵舍不得服药;一时找不到进口药,国产药又不愿服用等等。
  2、影响服药依从性的因素
  ①病人对疾病的认识有误。病人大多根据疾病对生活、工作、学习、健康的影响,就医用药的有效性和治疗需付出的代价等,权衡得失认识已患疾病。如果病人对自己的疾病不了解,更不明确疾病与依从性用药的关系,则不重视用药依从性。如病人病情复杂,用药品种太多,时间太长,也难以遵从医嘱。
  ②病人的文化层次低,对治疗方案理解有限,不清楚该用什么药,怎样用,什么时间用。另外,由于疾病对患者造成的精神压力,在紧张焦虑的情况下,病人难以记住医嘱,造成不依从性用药。
  ③病人不依从性与治疗方案的复杂性有关。病人不依从性的概率随医嘱的复杂性而增加。联合用药种类越多,用药时间越长,不依从性用药率越高。另外,不依从性随着药物的副作用增加而升高。
  ④服药方法对药物疗效的影响。据笔者所知,很多病人(不论在城市还是农村,门诊病人还是住院病人)都是在同一时间服用几种药物(主要是唯恐遗忘),不太考虑食物对药物的影响,结果由于服药为遵医嘱引起的副作用可能加强病人的不依从性。
  ⑤同一种药品,产地、厂家不同,外观与包装不同,价格也不同,有的病人迷信“洋药”, 不愿用国产药,或只用国内某一厂家生产的药,有的病人认为价格贵的就是好药。诸如此类 认为不是理想中的药就不遵医嘱的现象颇多。
  ⑥有的患者忍耐性差,依赖性强,服药不遵医嘱,不按时间、剂量服药,一有症状或症状改善缓慢即自行服药,而这种依赖性、耐药性有时是病人用药不依从性造成的。
  ⑦老年人健忘,服药后又忘记,不放心再服一次。婴幼儿服药需家长的照顾,家长由于各种原因遗忘,导致婴幼儿服药的不依从性。
  ⑧职业对依从性用药的影响很大。特殊行业的病员如驾驶员、地质勘探人员、井下作业人员、施工建筑人员、公差外出人员等,生活的不规律性导致用药不依从性。
  ⑨药师的业务素质在一定程度上决定病人用药依从性。有的药师对所用药物的作用、用途、 用法、用量、注意事项等,不太熟悉,或对老年、记忆力差的特殊患者,发药时交待不仔细,只嘱其看说明服或必要时服,导致病人不依从性或误服。
  ⑩病人的直系亲属对病人用药依从性有重要的影响。倘若病人的家庭成员理解并赞成医生的建议,患者也很容易接受。家属的支持、督促能提高病人用药的依从性,尤其是对那些与饮食有关的治疗能给予积极地配合。

3、提高病人用药依从性的对策
  提高病人服药的依从性,要根据病人不同的病情、不同文化层次、不同年龄、不同职业等,采取不同的有效措施。
  ①提高病人用药依从性的主要措施,很大程度取决于医生的治疗方案与病人对疾病的认识。医生根据病情应尽量简化治疗方案,将临床联合用药的复杂性降低到最小程度,充分考虑所用药物的副作用,并对病人进行依从性用药的教育,鼓励病人依从性用药战胜疾病。
  ②医院广泛开展健康教育,使病人自觉地采取有利于健康的行为,提高对自身疾病的认识,正确理解治疗方案,促使病人家属积极配合,支持和监督病人依从性地接受治疗。有条件的医院可对住院病人或离退休的门诊病人,开办用药依从性短训班,开展医疗咨询服务,提高病人依从性用药安全有效的自觉性。
  ③药师不断更新专业知识,提高业务素质,明确常用药物与重要治疗药物的用法、用量 、注意事项、配伍禁忌,正确指导病人用药。在发药时逐一说明服药时间、用法、用量、饭前或饭后,可能产生的副作用及不良反应。对老年或耳聋、记忆力差的患者,既要 在发药时交待清楚,又要在药袋或药盒上写清楚,防止错服或误服,减少不依从性用药的发生。
  ④不断改善医药护师的服务态度。患者由于疾病的折磨,往往心境不佳,多数病人医学知识局限,情绪波动较大,精力不集中,医药护人员热情、耐心、良好的服务态度会给病人带来很大的安慰,取得病人的信任,能在一定程度上提高病人用药的依从性。另外,医药护及医院管理人员语言规范化也很重要。医生在诊断时的询问,药师在发药时的交待要通俗、简洁、明确、肯定,病人来自社会各阶层,文化阅历差别较大,医药知识深浅不一,交待时切不可语无伦次,颠三倒四,使病人听不懂也记不住,直接影响病人治疗依从性。

因此,综合分析影响服药依从性的以上因素,认为由专业医师针对性地指导患者认识抗病毒治疗的重要性,以及服药依从性对于取得成功的治疗占据着举足轻重的作用,建议患者采取手机提醒或在容易记住的时间服药等的方式长期稳定地进行治疗,出现药物的副作用不要惊慌,及时和医师取得联系,进行咨询,必要时看医师的门诊,让医师进行相应的判断和处理,保证患者不要因为怕药物的副作用或出现轻微的副作用就要采取自行停药的措施而不能够长期按时服药,也可以采取家属帮助督导和提醒患者服药等,保证患者取得良好的服药依从性。
三、抗病毒治疗过程中需要监测哪些内容?

抗病毒治疗过程中需要监测病毒学指标,免疫学指标,临床症状以及药物毒副作用的监测。病毒学指标的监测主要评价抗病毒治疗的效果,病毒载量在治疗4周时应该降低一个对数级以上,3~6个月降低至监测不到的水平,但国内由于检测条件有限,不可能做到这样密切的随诊,但建议至少一年进行一次病毒载量的监测;免疫学指标主要指检测CD4细胞计数,建议每3个月进行一次检测来评价免疫学疗效;临床症状的监测包括体重,身高,营养状况,有无机会性感染的表现等;药物毒副作用的监测包括皮疹,消化道反应,血尿常规,肝肾功,血脂血糖,血淀粉酶以及外周神经及中枢神经系统副作用的监测等。

四、什么是药物的毒副作用?发生了该怎么办?

在药理学中,指某种药物导致的躯体及心理副反应、毒性反应、变态反应等非治疗所需的反应。可以是预期的毒副反应,也可以是无法预期的过敏性或特异性反应。按照WHO国际药物监测合作中心的规定,药物不良反应(adverse drug reactions,简称ADR)系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。

而几乎所有的抗病毒药物具有不同程度的毒副反应,包括近期副反应,远期副反应等,主要包括胃肠道副作用即恶心,呕吐,腹泻,腹胀,腹痛等,肝毒性即肝功能的异常,皮疹,肾毒性即肾脏损害,神经系统副作用,骨髓抑制副作用,出血事件的增加,过敏反应,乳酸酸中毒,非血管性坏死以及骨量减少/骨质疏松等。发生上述的不良反应,不要紧张,一定要及时就诊,定期随访,咨询专业医师,由他们判断副作用的轻重程度,轻者可以边观察边予以对症治疗,重者则需要采取停药甚至换药的手段。一定要记住,任何药物都有副作用,任何个体发生毒副作用的程度有差异,及时就诊专业医师,予以及时处理,可以避免因为进一步发生严重的毒副作用而停药。但一旦发生严重的毒副反应,专业医师也会给予相应处理。一定要和医生配合好。而专业医师应该掌握患者所服用药物的毒副作用及处理手段,对于发生的毒副作用要做出准确判断和处理,只有这样,才能让更多的患者拥有治疗的信念,而将抗病毒治疗长期进行下去。

五、什么是抗病毒治疗失败?如何处理?

抗病毒治疗失败是指以下四个方面:1、治疗8周后血浆中病毒载量比治疗前降低没有超过1lg copies/ml,或治疗6个月后血浆中病毒载量没有降至“测不出”的水平。2、血浆中病毒载量经HAART治疗已达到“测不出”的水平后又出现明显反跳。3、CD4+T淋巴细胞计数不升高或治疗过程中出现CD4+T淋巴细胞计数下降且低于治疗前的水平。4、HAART过程中,患者仍反复发生机会性感染和/或H1V相关性疾病。

抗病毒治疗失败的换药原则:1、根据耐药试验结果进行分析后,对出现耐药的药物进行更换。2、无法进行耐药试验,在可能的条件下应更换所有的治疗药物;或二线治疗方案中应使用至少2种,最好是3种有抗病毒活性的药物,任何二线方案都应包括至少一种具有完全抗病毒活性的加强型的蛋白酶抑制剂(PI/r)或加用一种未曾使用过的抗病毒药物类型(融合,整合酶或辅助受体抑制剂)。

            首都医科大学附属北京地坛医院  感染一科主任医师 郜桂菊

                                                         2012-6-4

   

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